Kas tai lemia?

Obstrukcinė miego apnėja – lėtinė liga, kuria susirgus miegant kartojasi trumpalaikiai, bet ne trumpesni nei 10 sekundžių visiško kvėpavimo sustojimo (apnėjos) arba dalinio kvėpavimo sustojimo (hipopnėjos) epizodai dėl viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos (subliuškimo).

„Dėl tokių kvėpavimo sustojimų sumažėja asmens arterinio kraujo įsotinimas deguonimi, pasireiškia mikroprabudimai, kurių ryte žmogus nebeprisimena, bet jaučiasi nepailsėjęs, mieguistas. Padidėja simpatinės nervų sistemos tonusas, o tai skatina arterinio kraujospūdžio pakilimą, ankstyvą aterosklerozę, infarktą, insultą ir net metabolinį sindromą (medžiagų apykaitos sutrikimų kompleksą, dėl kurio padidėja širdies, kraujagyslių ligų ir II tipo diabeto rizika)“, – obstrukcinės miego apnėjos neigiamas pasekmes sveikatai pabrėžia Kauno klinikų Ausų, nosies ir gerklės ligų klinikos Rijimo ir balso sutrikimų sektoriaus vadovė, miego chirurgijos ekspertė gydytoja otorinolaringologė prof. habil. dr. Nora Šiupšinskienė.

Šia liga dažniau serga turintys antsvorio arba nutukę žmonės, taip pat tie, kurių storas kaklas, siauras gomurys ir ryklė, didelis liežuvis ir tonzilės – jų kvėpavimo takai natūraliai yra siauresni.

„Tačiau nauji moksliniai tyrimai rodo, kad, be anatominių viršutinių kvėpavimo takų ypatumų – dažnai paveldimų ryklės minkštųjų audinių ir veido kaulų pokyčių, – trečdaliui šia liga sergančių pacientų reikšmingas yra ryklę plečiančių raumenų, ypač liežuvio, aktyvumo sumažėjimas, žemas mikroprabudimų slenkstis ir viršutinių kvėpavimo takų ventiliacijos kontrolės nestabilumas dėl jautrios organizmo reakcijos į anglies dvideginio padidėjimą“, – aktualia moksline medžiaga dalijasi N. Šiupšinskienė.

Kiti žinomi obstrukcinės miego apnėjos rizikos veiksniai – rūkymas, alkoholio ir raminamųjų vaistų vartojimas, ypač antroje dienos pusėje.

Profesorė pabrėžia, kad, remiantis Tarptautinės miego sutrikimų klasifikacijos naujausio leidimo kriterijais, ši liga diagnozuojama, kai, atlikus miego tyrimą, per miego valandą nustatomi ne mažiau kaip 5 apnėjų/hipopnėjų epizodai, sukeliantys klinikinius požymius (dažniausiai mieguistumą) dieną, darbingumo ir sveikatos pakitimus.

Patirtis: po ilgalaikių stažuočių JAV profesorė N. Šiupšinskienė obstrukcinės miego apnėjos chirurginį gydymą Lietuvoje pradėjo taikyti viena pirmųjų. / Regimanto Zakšensko nuotr.

Paprastai išduoda knarkimas

Ligą dažniausiai išduoda knarkimas, tačiau ne kiekvienas knarkiantis žmogus iš tiesų serga obstrukcine miego apnėja. Kaip aiškina profesorė, sunerimti, kad kas nors negerai, suaugusiuosius, sergančius obstrukcine miego apnėja, dažnai paragina artimieji.

„Taigi, knarkimas, viršutiniams kvėpavimo takams susiaurėjus, gali būti tik atsitiktinis įvykis, bet taip pat gali pranašauti ir sunkią ligą – obstrukcinę miego apnėją. Jei žmogus knarkia retai – tik pervargęs ar po šventės – padauginęs alkoholio, tikimybė, kad jis serga obstrukcine miego apnėja, nėra didelė. Tačiau jei žmogus knarkia nuolat, garsiai, kai šeimynykščiai „išvaro“ tokį asmenį miegoti atskirai ar kai draugai nebenori kartu keliauti, taip pat jeigu antroji pusė pastebi, kad žmogus knarkia, o paskui jo kvėpavimas tarsi sustoja, vėliau jis trūkčiojančiai gaudo orą, o pats žmogus dienos metu jaučiasi mieguistas, jam, nepaisant darbingo amžiaus, pradeda trikti atmintis, didėja išsiblaškymas, kyla arterinis kraujo spaudimas, atsiranda širdies permušimų, vargina ir yra sunkiai gydomas refliuksas – tikimybė, kad toks žmogus serga obstrukcine miego apnėja, didėja, – pastebi N. Šiupšinskienė. – Knarkimas – vienas pagrindinių šios ligos simptomų. Dažniausiai tik dėl jo, paskatinti artimųjų, knarkiantys žmonės kreipiasi pagalbos į gydytojus. Tačiau iš tiesų obstrukcinė miego apnėja yra rimta liga, daranti ir sisteminę, ir vietinę žalą organizmui ir sukelianti neigiamų pasekmių, jei laiku nenustatoma ir negydoma.“

Obstrukcinė miego apnėja – rimta liga, galinti sukelti tiek sisteminę, tiek vietinę žalą organizmui. Jei liga nėra laiku diagnozuojama ir gydoma, ji gali sukelti rimtų neigiamų padarinių.

Kelias iki diagnozės

Profesorės teigimu, obstrukcinė miego apnėja kartais ilgai nediagnozuojama dėl to, kad daug jai būdingų simptomų pasireiškia ir sergant kitomis ligomis: „Yra daug vienišų žmonių, kurių naktį pasireiškiančių ligos simptomų niekas nepastebi. O dauguma dienos metu pasireiškiančių simptomų (kaip, pvz., nuovargis, galvos skausmai, aukštas arterinis kraujo spaudimas, sumažėjusi dėmesio koncentracija) nėra būdingi vien tik šiai ligai. Todėl tokie pacientai dažnai nėra laiku, tinkamai ištiriami ir gydomi.“

Reikia paminėti, kad obstrukcinė miego apnėja nėra griežtai priskiriama vienai medicinos sričiai: ją diagnozuoja ir gydo kelių specialybių gydytojai: pulmonologai, otorinolaringologai, neurologai, veido ir žandikaulių chirurgai. Tačiau, kaip pastebi N. Šiupšinskienė, tai, kad šeimos gydytojai įgyja vis daugiau žinių apie šią ligą, nuteikia optimistiškai: vis dažniau jie įtaria ir nusiunčia pacientus pas obstrukcinę miego apnėją gydančius specialistus. Čia aktyviai prisideda miego specialistų rengiamos konferencijos ir mokymai.

Profesorė įspėja apie galimas pasekmes, jei liga ignoruojama: „Negydoma obstrukcinė miego apnėja ilgainiui sunkėja ir sukelia sunkių komplikacijų, pavyzdžiui, širdies ir kraujagyslių ligas, smegenų kraujotakos sutrikimus, ir gali tapti viena priežasčių staigios jaunų vyrų mirties. Neatpažinta liga gali sukelti didelių sveikatos sutrikimų, tokie pacientai gali patirti daugiau pooperacinių komplikacijų, jei pacientui dėl kitų ligų bus taikoma bendroji nejautra. Nauji moksliniai tyrimai rodo, kad negydoma obstrukcinė miego apnėja gali reikšmingai sumažinti pacientų, sergančių įvairių rūšių vėžiu, išgyvenamumą.“

Šia liga kelis kartus dažniau serga vyrai nei moterys.

„Be to, knarkimas ir obstrukcinė miego apnėja senstant dažnėja, todėl savaime pasveikti tikrai nepavyks“, – pabrėžia N. Šiupšinskienė.

Efektyviau: šiais laikais gydant obstrukcinę miego apnėją atliekamos operacijos yra veiksmingesnės nei taikytos XX a. pabaigoje. / Asociatyvi freepik.com nuotr.

Gresia rimtos komplikacijos

Pagal tarptautinius nutarimus, obstrukcinės miego apnėjos diagnozė patvirtinama pasitelkiant miego tyrimą – respiracinę polisomnografiją, vadinamą aukso standartu nustatant ligą ir atliekamą specialiai įrengtose vienvietėse palatose, arba respiracinę poligrafiją, mažesnės apimties tyrimą, kuris paprastai atliekamas paciento namuose.

Polisomnografijos metu miegant specialiais davikliais fiksuojamas kvėpavimas, smegenų ir širdies veikla, kraujo įsotinimas deguonimi, stebimi krūtinės, pilvo, kojų judesiai, raumenų tonuso pokyčiai, knarkimo garsas. Tai padeda nustatyti miego apnėjos rūšį ir jos sunkumą. Poligrafijos, mažesnės apimties tyrimo metu registruojami svarbiausi fiziologiniai parametrai, be elektroencefalografijos. Šio tyrimo nerekomenduojama atlikti sunkiomis širdies ir plaučių, nervų ir raumenų ligomis sergantiems asmenims, pacientams po insulto, besiskundžiantiems sunkia nemiga ar kitais miego sutrikimais.

„Ligos sunkumui nustatyti pasitelkiamas vadinamasis apnėjų ir hipopnėjų indeksas (AHI). Išskiriama lengva, vidutinio sunkumo ir sunki obstrukcinė miego apnėja. Lengva – kai AHI siekia nuo 5 iki <15 epizodų per miego valandą, vidutinė – nuo 15 iki <30, sunki – kai AHI siekia 30 ir daugiau. Rizikingiausia yra sunki ligos forma“, – atkreipia dėmesį N. Šiupšinskienė.

Knarkimas ir obstrukcinė miego apnėja senstant dažnėja, todėl savaime pasveikti tikrai nepavyks.

Sergant sunkia obstrukcine miego apnėja, didėja rizika patirti insultą ar miokardo infarktą. Švedijoje atlikto tyrimo rezultatai iškalbingi: tiriant darbingo amžiaus vyrus nustatyta, kad sergant sunkia šios ligos forma per 10 metų

14 proc. pacientų patiria insultą ir 23 proc. pacientų – miokardo infarktą.

Sergantiesiems sunkia obstrukcine miego apnėja širdies ritmo sutrikimai išsivysto 2–4 kartus dažniau nei sveikiesiems, o sergant lengva – širdies ritmo sutrikimai nustatomi apie ketvirtadaliui pacientų.

Moksliniais tyrimais nustatyta, kad apie pusė šia liga sergančių žmonių serga ir arterine hipertenzija.

Dažniau sukelia avarijas

Obstrukcinė miego apnėja neretai tampa nelaimingų atsitikimų kelyje priežastimi.

„Įrodyta, kad dėl nuolatinio neišsimiegojimo, pablogėjusio smegenų aprūpinimo deguonimi trinka atmintis, dėmesys, pasireiškia mieguistumas dieną, o tai reikšmingai didina autoįvykių grėsmę. Asmenims, sergantiems šia liga, tikimybė patirti eismo įvykį yra 7 kartus didesnė nei sveikiems. Net iki 20 proc. eismo įvykių, pasibaigusių mirtimi, kaltininkai yra obstrukcinės miego apnėjos varginami pacientai. Apskritai, rizika patirti eismo įvykį sergant šia liga išauga apie 50 proc. Todėl, siekiant sumažinti su obstrukcine miego apnėja susijusių autoįvykių skaičių, nuo 2016 m. Lietuvoje visi vairuotojai pildo specialųjį ligos klausimyną ir standartizuotą Epworth mieguistumo skalę. Pagal šios apklausos rezultatus, vairuotojai gali būti siunčiami specialisto konsultacijos, kad būtų patikslintas ligos faktas ir sunkumas bei, esant reikalui, skirtas veiksmingas gydymas“, – pastebi profesorė N. Šiupšinskienė.

Pasitelkia ir operacijas

Remiantis Europos ir JAV miego medicinos gairėmis, pirmiausia vidutinę ir sunkią obstrukcinę miego apnėją siūloma gydyti teigiamo oro slėgio aparatais (vadinamais CPAP aparatais). Jis, pacientui miegant, per sandariai prie nosies arba veido prigludusią kaukę tiekia orą didesniu nei aplinkos slėgiu ir taip palaiko atvirus kvėpavimo takus.

Nauji moksliniai tyrimai rodo, kad negydoma obstrukcinė miego apnėja gali reikšmingai sumažinti pacientų, sergančių įvairių rūšių vėžiu, išgyvenamumą.

„Naudojant CPAP aparatą reikšmingai pagerėja obstrukcinės miego apnėjos ligonių miegas ir bendra sveikatos būklė, tačiau tam tikra dalis pacientų jo netoleruoja. Tokiu atveju siūlomi antros eilės gydymo būdai, tarp jų – chirurginis gydymas. Šiuolaikinis chirurginio gydymo spektras apima ne tik minkštojo gomurio ir ryklės plastikos operacijas, bet ir skirtingas liežuvio ir antgerklio operacijas. Vis dažniau taikomas individualus chirurginis gydymas, atsižvelgiant į kiekvieno paciento anatomiją, jo viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos vietas. Diagnozę patvirtinus miego tyrimu ir miegančiam pacientui atlikus šiuolaikišką tyrimą – vaistų sukeltą miego endoskopiją, nustatomos tikslios obstrukcijos vietos, įvertinamas ligos sunkumas ir tik tada planuojamas chirurginis gydymas, todėl šio gydymo rezultatai dabar daug geresni. Ši metodika Kauno klinikose jau kurį laiką taikoma kiekvienam obstrukcinės miego apnėjos pacientui, – pasakojo profesorė N. Šiupšinskienė. – Be to, pasaulyje jau kurį laiką taikoma viršutinių kvėpavimo takų neurostimuliacija. Tai XII galvinio nervo, valdančio liežuvį, stimuliavimas miego metu specialia implantuojamąja sistema. Tai perspektyvus, veiksmingas obstrukcinės miego apnėjos gydymo būdas, tačiau brangus ir Europoje dar nėra plačiai paplitęs.“

Profesorės žodžiais, apatinės ryklės dalies ir liežuvio operacijoms pasaulyje gali būti pasitelkiama ir robotinė chirurginė sistema.

„Reikia pabrėžti, kad šiuolaikinės faringoplastikos operacijos – minkštųjų audinių pagrindinės operacijos gydant obstrukcinę miego apnėją – labai pasikeitė nuo devintajame XX a. dešimtmetyje paskelbto veiksmingo apnėjos chirurginio gydymo atliekant klasikinę uvulopalatofaringoplastiką (minkštojo gomurio ir ryklės plastiką). XXI a. šios operacijos atliekamos taikant ryklės audinių rekonstrukciją, o ne dalies jų pašalinimą, gleivinės ir liežuvėlio tausojimą, šoninių ryklės sienų pertvarkymą, neinvazines, bemazges, savaime besifiksuojančias siūles. Taikant šiuos metodus, didėja gydymo veiksmingumas, lengvėja pooperacinis laikotarpis, mažėja komplikacijų. Šiuo metu veiksmingiausios, populiariausios ir miego chirurgijos ekspertų rekomenduojamos dvi pagrindinės naujosios faringoplastikos – sfinkterio išplėtimo faringoplastika ir repozicinė faringoplastika, kai naudojama zigzaginė, bemazgė siūlė“, – apie naujas operacijų technikas pasakoja N. Šiupšinskienė. Pasak profesorės, kuri po ilgalaikių stažuočių JAV obstrukcinės miego apnėjos chirurginį gydymą Lietuvoje pradėjo taikyti viena pirmųjų ir į klinikinę praktiką įdiegė ne vieną naujovišką ligos gydymo procedūrą ir operaciją, naujųjų operacijų veiksmingumas siekia 60–86 proc.

Variantas: vienas obstrukcinės miego apnėjos gydymo būdų – CPAP teigiamo oro slėgio aparatai: kaukę, sujungtą su aparatu, sergantieji turi užsidėti kiekvieną kartą eidami miegoti. / Asociatyvi freepik.com nuotr.

Abipusės pastangos

Miego endoskopijos metu nustačius daugiaaukštę viršutinių kvėpavimo takų obstrukciją, t. y. subliuškimą keliose skirtingose srityse, skirtingos kiekvieno aukšto operacijos gali būti atliekamos vienu arba keliais etapais. Profesorės teigimu, kai koreguojamos visos diagnozuotos obstrukcijos vietos, reikšmingai gerėja gydymo rezultatai.

„Kai kuriais atvejais chirurginis gydymas taikomas, kad pacientas efektyviau dėvėtų CPAP aparatą. Tam dažniausiai atliekamos kvėpavimą pro nosį gerinančios ar kitos operacijos pagal individualiai nustatytas anatomines viršutinių kvėpavimo takų subliuškimo sritis, kurias koregavus, tolerancija CPAP aparatui pagerėja“, – pastebi N. Šiupšinskienė.

Vis dažniau taikomas individualus chirurginis gydymas, atsižvelgiant į kiekvieno paciento anatomiją, jo viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos vietas.

Pasak jos, jei pacientas turi veido skeleto defektų, sąkandžio problemų, būtina ortodonto ar burnos, veido ir žandikaulių chirurgo konsultacija dėl galimų burnos įtaisų ar chirurginio veido kaulų gydymo.

Pastebima, kad tais atvejais, kai gydant obstrukcinę miego apnėją bendradarbiauja skirtingų specialybių gydytojai, pasiekiama labai gerų gydymo rezultatų. Vis dėlto vienas svarbiausių gydymo efektyvumą lemiančių veiksnių – darnus gydytojo ir paciento bendradarbiavimas. Kovojant su šia liga, nemažai darbo sergantysis turi padaryti pats.

„Pacientui reikia vengti rizikos veiksnių: mažinti kūno svorį, jeigu kūno masės indeksas yra per didelis, vengti rūkymo, alkoholio, laikytis miego higienos, užsiimti specialia liežuvio mankšta, klausyti gydytojų nurodymų pooperaciniu laikotarpiu, atvykti pakartotinėms konsultacijoms, stebėjimui dėl ligos atsinaujinimo. Bendromis pastangomis ligą galima stipriai palengvinti ir stabilizuoti – o tai ir yra pagrindinis miego chirurgijos tikslas“, – į abipuses gydytojo ir paciento pastangas dėmesį atkreipia N. Šiupšinskienė.

Obstrukcinei miego apnėjai būdingi simptomai

Naktį:

Knarkimas

Artimųjų pastebimi kvėpavimo sustojimai

Oro gaudymas, dusulys

Neramus miegas, dažni pabudimai, nemiga

Dažnas noras šlapintis

Prakaitavimas

Širdies ritmo sutrikimai

Dieną:

Mieguistumas, nepaaiškinamas kitomis priežastimis

Nuolatinis neišsimiegojimas

Galvos skausmai rytais

Sumažėjusi dėmesio koncentracija, suprastėjusi atmintis

Padidėjęs dirglumas, nuotaikų kaita

Sumažėjęs lytinis potraukis

Aukštas arterinis kraujo spaudimas rytais

Sumažinti obstrukcinės miego apnėjos simptomus padeda:

Normalaus kūno svorio palaikymas.

Fizinis aktyvumas.

Miego higiena. Eikite miegoti ir kelkitės tuo pačiu metu, miegamajame turi būti tamsu ir tylu.

Miegokite ant šono. Naudokite priemones, neleidžiančias miegant gulėti ant nugaros (pvz., specialiai išlenktas liemenes, pagalves).

Nerūkykite.

Nevartokite daug alkoholio – ypač prieš pat miegą.

Nevartokite migdomųjų, nebent jūsų gydytojas nurodė kitaip. Migdomieji gali pabloginti miego apnėjos simptomus.

Gerinkite kvėpavimą pro nosį (atlikite nosies higieną – nosies plovimą fiziologiniu druskos tirpalu, naudokite neutralius aliejinius purškalus).

Treniruokite liežuvio raumenis (liežuvio mankštos pavyzdžiai – infolor.lt/category/pacientams).

Obstrukcinė miego apnėja gydoma:

CPAP teigiamo oro slėgio aparatais, naudojamais miegant. Jų tiekiamas oro srautas mechaniškai atveria kvėpavimo takus.

Kaip alternatyva CPAP aparatams gali būti naudojami apatinio žandikaulio padėtį keičiantys prietaisai, tokie kaip specialios kapos, kandikliai, kiti specialūs burnos įtaisai.

Chirurginiu būdu – atliekant operacijas, skirtas miego metu susiaurėjančiai viršutinių kvėpavimo takų sričiai praplėsti.